Thận trọng chung:

• Có thể giảm các tác dụng không mong muốn bằng cách sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất cần thiết để kiểm soát các triệu chứng.
• Nên tránh sử dụng đồng thời diclofenac với các NSAID tác dụng toàn thân bao gồm cả các chất ức chế chọn lọc cyclooxygenase-2 do không có bất kỳ bằng chứng nào chứng minh tác dụng hiệp đồng và có khả năng tăng các tác dụng không mong muốn.
• Thận trọng khi dùng cho người cao tuổi dựa trên các bệnh lý nền. Đặc biệt, nên sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả cho những bệnh nhân cao tuổi bị yếu hoặc có trọng lượng cơ thể thấp.
• Cũng như các NSAID khác, phản ứng dị ứng, bao gồm phản ứng phản vệ/giả phản vệ, cũng có thể xảy ra trong một số trường hợp hiếm gặp với diclofenac mà không có phơi nhiễm sớm hơn với thuốc.
• Giống như các NSAID khác, thuốc có thể che dấu các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng do các đặc tính dược lực học của thuốc.

Ảnh hưởng trên đường tiêu hóa:

• Xuất huyết, nôn ra máu, phân đen, loét hoặc thủng đường tiêu hóa có thể gây tử vong đã được báo cáo với tất cả các NSAID bao gồm cả diclofenac và có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong khi điều trị, có hoặc không có triệu chứng cảnh báo hoặc tiền sử các biến cố đường tiêu hóa nghiêm trọng trước đó. Các NSAID thường gây hậu quả nghiêm trọng hơn ở người cao tuổi. Nếu xuất huyết hoặc loét đường tiêu hóa xảy ra ở những bệnh nhân đang dùng thuốc, nên ngưng sử dụng.
• Như với tất cả các NSAID, bao gồm cả diclofenac, cần phải giám sát y tế chặt chẽ và đặc biệt thận trọng khi kê đơn Diclofenac ở những bệnh nhân có các triệu chứng cho thấy rối loạn tiêu hóa (GI) hoặc có tiền sử gợi ý loét, chảy máu hoặc thủng dạ dày hoặc ruột.
• Nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao hơn khi tăng liều NSAID và ở những bệnh nhân có tiền sử loét, đặc biệt nếu có biến chứng xuất huyết hoặc thủng.
• Người cao tuổi có tần suất gia tăng các phản ứng có hại với NSAID, đặc biệt là xuất huyết và thủng đường tiêu hóa, điều này có thể gây tử vong.
• Để giảm nguy cơ độc tính trên GI ở những bệnh nhân có tiền sử loét, đặc biệt nếu có biến chứng xuất huyết hoặc thủng và ở người cao tuổi, nên bắt đầu điều trị và duy trì ở liều thấp nhất có hiệu quả.
• Điều trị kết hợp với các chất bảo vệ (ví dụ misoprostol hoặc thuốc ức chế bơm proton) nên được xem xét cho những bệnh nhân này và cả những bệnh nhân cần sử dụng đồng thời các sản phẩm thuốc có chứa acid acetylsalicylic (ASA)/aspirin liều thấp hoặc các sản phẩm thuốc khác có khả năng làm tăng nguy cơ đường tiêu hóa.
• Bệnh nhân có tiền sử độc tính trên GI, đặc biệt là người cao tuổi, nên báo cáo bất kỳ triệu chứng bất thường nào ở bụng (đặc biệt là chảy máu GI).
• Thận trọng ở những bệnh nhân dùng đồng thời với các thuốc có thể làm tăng nguy cơ loét hoặc chảy máu, như dùng các thuốc có tác dụng toàn thân sau: corticosteroid, thuốc chống đông máu (như warfarin), thuốc chống tiểu cầu (như acid acetylsalicylic) hoặc thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc.
• Việc giám sát y tế chặt chẽ và thận trọng cũng nên được thực hiện ở những bệnh nhân bị viêm loét đại tràng hoặc bệnh Crohn, vì có thể làm nặng thêm tình trạng này.

Ảnh hưởng trên gan:

• Cần giám sát y tế chặt chẽ khi kê đơn Diclofenac cho bệnh nhân suy giảm chức năng gan, vì có thể làm nặng thêm tình trạng này.
• Như với các NSAID khác, bao gồm cả diclofenac, giá trị của một hoặc nhiều enzym gan có thể tăng. Trong thời gian điều trị kéo dài với Diclofenac, theo dõi thường xuyên chức năng gan được chỉ định như một biện pháp phòng ngừa. Nếu các xét nghiệm chức năng gan bất thường kéo dài hoặc xấu đi, nếu các dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng phù hợp với bệnh gan phát triển hoặc nếu các biểu hiện khác xảy ra (như tăng bạch cầu ái toan, phát ban), nên ngừng dùng Diclofenac. Viêm gan có thể xảy ra khi sử dụng diclofenac mà không có các triệu chứng báo trước.
• Cần thận trọng khi sử dụng Diclofenac ở bệnh nhân rối loạn chuyển hóa porphyrin gan, vì thuốc có thể gây ra cơn porphyrin cấp.

Ảnh hưởng trên thận:

• Do giữ nước và phù nề đã được báo cáo liên quan đến NSAID, bao gồm cả diclofenac, nên thận trọng đặc biệt đối với bệnh nhân suy giảm chức năng tim hoặc thận, tiền sử tăng huyết áp, người cao tuổi, bệnh nhân đang điều trị đồng thời với thuốc lợi tiểu hoặc các sản phẩm thuốc có thể ảnh hưởng đáng kể đến chức năng thận và ở những bệnh nhân bị suy giảm thể tích ngoại bào đáng kể do bất kỳ nguyên nhân nào, ví dụ trước hoặc sau khi phẫu thuật lớn. Theo dõi chức năng thận được khuyến cáo như một biện pháp phòng ngừa khi sử dụng Diclofenac trong những trường hợp này. Ngừng điều trị thường hồi phục lại được trạng thái trước điều trị.
• Cần chú ý tầm quan trọng của prostaglandin trong việc duy trì lưu lượng máu qua thận ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng tim hoặc thận, những người đang điều trị bằng thuốc lợi tiểu hoặc đang hồi phục sau phẫu thuật lớn.
• Các tác động lên chức năng thận thường có thể hồi phục khi ngừng sử dụng thuốc.

Ảnh hưởng trên da:

• Các phản ứng da nghiêm trọng, một số gây tử vong, bao gồm viêm da tróc vảy, hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử thượng bì nhiễm độc, đã được báo cáo rất hiếm gặp liên quan đến việc sử dụng NSAID. Bệnh nhân dường như có nguy cơ cao nhất xảy ra sớm những phản ứng này trong quá trình điều trị: sự khởi phát của phản ứng này xảy ra chủ yếu trong tháng đầu tiên điều trị. Nên ngưng dùng thuốc ngay khi xuất hiện lần đầu phát ban da, tổn thương niêm mạc hoặc bất kỳ dấu hiệu quá mẫn nào khác.

Bệnh mô liên kết hỗn hợp và lupus ban đỏ hệ thống (SLE):

• Ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống (SLE) và rối loạn mô liên kết hỗn hợp, có thể tăng nguy cơ viêm màng não vô khuẩn.

Ảnh hưởng đến tim mạch và mạch máu não:

• Cần theo dõi và tư vấn thích hợp cho những bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp và/hoặc suy tim sung huyết từ nhẹ đến trung bình vì tình trạng giữ nước và phù đã được báo cáo liên quan đến liệu pháp NSAID, bao gồm cả diclofenac.
• Dữ liệu thử nghiệm lâm sàng và dịch tễ học đều phù hợp với việc tăng nguy cơ biến cố huyết khối động mạch (ví dụ nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ) liên quan đến việc sử dụng diclofenac, đặc biệt ở liều cao (150 mg/ngày) và điều trị lâu dài.
• Bệnh nhân bị tăng huyết áp không được kiểm soát, suy tim sung huyết, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh động mạch ngoại vi và/hoặc bệnh mạch máu não chỉ nên được điều trị với diclofenac sau khi đã cân nhắc cẩn thận.

Nguy cơ huyết khối tim mạch:

• Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), không phải aspirin, dùng đường toàn thân có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện biến cố huyết khối tim mạch, bao gồm cả nhồi máu cơ tim và đột quỵ, có thể dẫn đến tử vong. Nguy cơ này có thể xuất hiện sớm trong vài tuần đầu dùng thuốc và có thể tăng lên theo thời gian dùng thuốc. Nguy cơ huyết khối tim mạch được ghi nhận chủ yếu ở liều cao.
• Bác sĩ cần đánh giá định kỳ sự xuất hiện của các biến cố tim mạch, ngay cả khi bệnh nhân không có các triệu chứng tim mạch trước đó. Bệnh nhân cần được cảnh báo về các triệu chứng của biến cố tim mạch nghiêm trọng và cần thăm khám bác sĩ ngay khi xuất hiện các triệu chứng này.
• Để giảm thiểu nguy cơ xuất hiện biến cố bất lợi, cần sử dụng Veltaron ở liều hàng ngày thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể.
• Cần cân nhắc cẩn thận khi sử dụng diclofenac cho bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch rõ rệt (như tăng huyết áp, tăng lipid huyết thanh, đái tháo đường, nghiện thuốc lá).

Ảnh hưởng huyết học:

• Chỉ khuyến cáo sử dụng thuốc để điều trị ngắn hạn. Trong thời gian điều trị kéo dài với Diclofenac, cũng như với các NSAID khác, nên theo dõi công thức máu. Diclofenac có thể ức chế có hồi phục sự kết tập tiểu cầu. Cần theo dõi cẩn thận những bệnh nhân có vấn đề về cầm máu, chảy máu tạng hoặc bất thường về huyết học.

Bệnh hen suyễn từ trước:

• Ở những bệnh nhân bị hen suyễn, viêm mũi dị ứng theo mùa, sưng niêm mạc mũi (tức là polyp mũi), bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hoặc nhiễm trùng đường hô hấp mãn tính (đặc biệt nếu có các triệu chứng giống viêm mũi dị ứng), các phản ứng với NSAID như các cơn hen kịch phát (được gọi là không dung nạp với thuốc giảm đau/thuốc giảm đau – hen), phù Quincke hoặc mày đay, thường gặp nhiều hơn ở những bệnh nhân khác. Do đó, cần đặc biệt thận trọng ở những bệnh nhân này (sẵn sàng cấp cứu). Cũng phải chú ý đặc biệt đối với những bệnh nhân bị dị ứng với các chất khác, như các phản ứng da, ngứa hoặc mày đay.
• Giống như các loại thuốc khác ức chế hoạt tính prostaglandin tổng hợp, natri diclofenac và các NSAID khác có thể gây co thắt phế quản nếu dùng cho bệnh nhân bị hoặc có tiền sử hen phế quản.

Khả năng sinh sản của nữ giới:

Xem phần Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai và cho con bú.

• Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai và cho con bú:
• • Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai:

• Sự ức chế tổng hợp prostaglandin có thể ảnh hưởng bất lợi đến thai kỳ và/hoặc sự phát triển của phôi/thai nhi. Dữ liệu từ các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tăng nguy cơ sẩy thai hoặc dị tật tim và tật nức bụng sau khi sử dụng chất ức chế tổng hợp prostaglandin trong thời kỳ đầu mang thai. Nguy cơ đối với dị tật tim mạch đã tăng từ < 1% lên đến xấp xỉ 1,5%.
• Nguy cơ này được cho là tăng theo liều lượng và thời gian điều trị. Ở động vật, việc sử dụng một chất ức chế tổng hợp prostaglandin đã cho thấy làm tăng tỷ lệ mất trước và sau khi thai làm tổ và khả năng chết của phôi – bào thai.
• Ngoài ra, gia tăng tỷ lệ mắc các dị tật khác, bao gồm cả tim mạch, đã được báo cáo ở động vật sử dụng chất ức chế tổng hợp prostaglandin trong thời kỳ phát sinh cơ quan. Nếu Diclofenac được sử dụng ở phụ nữ đang cố gắng thụ thai hoặc trong ba tháng đầu của thai kỳ, nên dùng liều càng thấp và thời gian điều trị càng ngắn càng tốt.
• Trong ba tháng cuối của thai kỳ, tất cả các chất ức chế tổng hợp prostaglandin có thể làm thai nhi phơi nhiễm với:

– Nhiễm độc tim phổi (với việc đóng sớm ống động mạch và tăng huyết áp phổi).

– Rối loạn chức năng thận, có thể tiến triển thành suy thận kèm chứng ít dịch ối.

• Người mẹ và trẻ sơ sinh, vào cuối thời kỳ mang thai, có thể bị:

– Có thể kéo dài thời gian chảy máu, tác dụng chống kết tập, điều này có thể xảy ra ngay cả ở liều lượng rất thấp.

– Ức chế co thắt tử cung dẫn đến chậm hoặc kéo dài chuyển dạ.

Do đó, chống chỉ định dùng Diclofenac trong ba tháng cuối của thai kỳ.

• Thời kỳ cho con bú:

• Giống như các NSAID khác, diclofenac bài tiết vào sữa mẹ với một lượng nhỏ. Do đó, không nên dùng Diclofenac trong thời kỳ cho con bú để tránh các tác dụng không mong muốn ở trẻ sơ sinh.

* Khả năng sinh sản:

• Cũng như các NSAID khác, sử dụng diclofenac có thể làm giảm khả năng sinh sản ở nữ giới và không khuyến cáo ở phụ nữ đang muốn thụ thai. Ở những phụ nữ có thể gặp khó khăn trong việc thụ thai hoặc đang điều tra vô sinh, nên cân nhắc ngừng sử dụng diclofenac.

• Tác động của thuốc khi lái xe và vận hành máy:

• Những bệnh nhân bị rối loạn thị giác, hoa mắt, chóng mặt, mơ màng, rối loạn hệ thần kinh trung ương, buồn ngủ hoặc mệt mỏi khi dùng các NSAID nên hạn chế lái xe hoặc vận hành máy móc.

• Tương tác, tương kỵ của thuốc:

• Tương tác của thuốc:

• Các tương tác sau đây bao gồm những tương tác được quan sát thấy khi dùng viên nén Diclofenac kháng acid dạ dày và/hoặc các dạng thuốc khác của diclofenac.

– Lithi: Nếu dùng đồng thời, diclofenac có thể làm tăng nồng độ lithi trong huyết tương. Khuyến cáo theo dõi nồng độ lithi trong huyết thanh.

– Digoxin: Nếu dùng đồng thời, diclofenac có thể làm tăng nồng độ digoxin trong huyết tương. Khuyến cáo theo dõi nồng độ digoxin trong huyết thanh.

– Thuốc lợi tiểu và thuốc hạ huyết áp: Giống như các NSAID khác, sử dụng đồng thời diclofenac với thuốc lợi tiểu và thuốc hạ huyết áp (như thuốc chẹn beta, thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin) có thể làm giảm tác dụng hạ huyết áp do ức chế tổng hợp prostaglandin.

• Do đó, việc phối hợp thuốc nên được sử dụng một cách thận trọng và các bệnh nhân, đặc biệt là người cao tuổi, phải được theo dõi huyết áp định kỳ. Bệnh nhân cần được cung cấp đủ nước và cần cân nhắc theo dõi chức năng thận sau khi bắt đầu điều trị đồng thời và định kỳ sau đó, đặc biệt đối với thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin do tăng nguy cơ nhiễm độc thận.
• Các thuốc được biết là gây tăng kali huyết: Điều trị đồng thời với các thuốc giữ kali như ciclosporin, tacrolimus hoặc trimethoprim có thể làm tăng nồng độ kali huyết thanh, do đó cần được theo dõi thường xuyên.
• Thuốc chống đông máu và chất chống tiểu cầu:

+ Khuyến cáo thận trọng vì dùng đồng thời có thể làm tăng nguy cơ chảy máu. Mặc dù các nghiên cứu lâm sàng không cho thấy diclofenac ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc chống đông máu, nhưng có báo cáo về việc tăng nguy cơ xuất huyết ở những bệnh nhân dùng đồng thời diclofenac và thuốc chống đông máu. Vì vậy, để chắc chắn không thay đổi liều lượng thuốc chống đông máu, cần phải theo dõi chặt chẽ những bệnh nhân này.

+ Cũng như các NSAID khác, dùng diclofenac liều cao có thể ức chế sự kết tập tiểu cầu có hồi phục.

• Các NSAID khác bao gồm cả thuốc ức chế chọn lọc cyclooxygenase-2 và corticosteroid: Dùng đồng thời diclofenac và các NSAID toàn thân khác hoặc corticosteroid có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết hoặc loét đường tiêu hóa. Tránh sử dụng đồng thời hai hoặc nhiều NSAID.
• Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI): Dùng đồng thời với SSRI có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa.
• Thuốc điều trị đái tháo đường: Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng diclofenac có thể phối hợp với các thuốc uống điều trị đái tháo đường mà không ảnh hưởng đến tác dụng lâm sàng. Tuy nhiên, đã có những báo cáo riêng biệt về cả tác dụng hạ đường huyết và tăng đường huyết cần phải thay đổi liều của thuốc điều trị đái tháo đường khi dùng phối hợp với diclofenac. Vì lý do này, nên theo dõi mức glucose huyết như một biện pháp phòng ngừa trong khi điều trị đồng thời.
• Methotrexat:

Diclofenac có thể ức chế sự thanh thải methotrexat qua ống thận do đó làm tăng nồng độ methotrexat. Khuyến cáo thận trọng khi dùng NSAID, bao gồm cả diclofenac dưới 24 giờ trước hoặc sau khi điều trị bằng methotrexat, vì nồng độ methotrexat trong máu có thể tăng và độc tính của chất này tăng lên. Các trường hợp ngộ độc nghiêm trọng đã được báo cáo khi dùng methotrexat và NSAID bao gồm cả diclofenac khi dùng cách nhau trong vòng 24 giờ. Tương tác này xảy ra qua trung gian tích tụ methotrexat do suy giảm bài tiết ở thận khi có NSAID.

• Ciclosporin: Diclofenac, giống như các NSAID khác, có thể làm tăng độc tính trên thận của ciclosporin do tác dụng lên các prostaglandin ở thận. Do đó, nên dùng liều thấp hơn liều dùng cho bệnh nhân không sử dụng ciclosporin.
• Tacrolimus: Có thể tăng nguy cơ độc tính trên thận khi dùng NSAID cùng với tacrolimus. Điều này có thể xảy ra qua trung gian tác dụng đối kháng prostagladin ở thận của cả NSAID và chất ức chế calcineurin.
• Kháng sinh nhóm quinolon: Co giật có thể xảy ra do tương tác giữa quinolon và NSAID. Điều này có thể xảy ra ở những bệnh nhân có hoặc không có tiền sử động kinh hoặc co giật trước đó. Do đó, cần cân nhắc thận trọng việc sử dụng quinolon ở những bệnh nhân đang dùng NSAID.
• Phenytoin: Khi sử dụng đồng thời phenytoin với diclofenac, nên theo dõi nồng độ của phenytoin trong huyết tương do sự gia tăng phơi nhiễm với phenytoin.
• Colestipol và cholestyramin: Những tác nhân này có thể gây chậm hoặc giảm hấp thu diclofenac. Do đó, nên dùng diclofenac ít nhất một giờ trước hoặc 4 đến 6 giờ sau khi dùng colestipol/cholestyramin.
• Glycosid tim: Sử dụng đồng thời glycosid tim và NSAID có thể làm nặng thêm tình trạng suy tim, giảm GFR và tăng nồng độ glycosid trong huyết tương.
• Mifepriston: Không nên sử dụng NSAID trong 8 – 12 ngày sau khi dùng mifepriston vì NSAID có thể làm giảm tác dụng của mifepriston.
• Thuốc ức chế mạnh CYP2C9: Khuyến cáo thận trọng khi kê đơn đồng thời diclofenac với các chất ức chế mạnh CYP2C9 (như voriconazol), điều này có thể làm tăng đáng kể nồng độ đỉnh trong huyết tương và phơi nhiễm với diclofenac do ức chế chuyển hóa diclofenac.

• Tương kỵ của thuốc:

• Chưa tìm thấy thông tin về tương kỵ của thuốc.

• Tác dụng không mong muốn:

• Các phản ứng bất lợi dưới đây được xếp theo nhóm tần suất, tần suất nhiều nhất xếp trước, theo quy ước sau: rất hay gặp (≥ 1/10); hay gặp (≥ 1/100 đến < 1/10); ít gặp (≥ 1/1.000 đến < 1/100); hiếm gặp (≥ 1/10.000 đến < 1/1.000); rất hiếm gặp (< 1/10.000); chưa rõ (chưa ước lượng được từ dữ liệu sẵn có).
• Các tác dụng không mong muốn sau đây bao gồm những tác dụng được báo cáo khi sử dụng ngắn hạn hoặc dài hạn.

Nguy cơ huyết khối tim mạch: Các thử nghiệm lâm sàng và dịch tễ dược học cho thấy việc sử dụng diclofenac có liên quan đến tăng nguy cơ xuất hiện biến cố huyết khối tim mạch (như nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ), đặc biệt khi sử dụng diclofenac ở liều cao (150 mg/ngày) và kéo dài (xem thêm phần 6. Cảnh báo và thận trọng khi dùng thuốc).

11. Quá liều và cách xử trí:

11.1. Quá liều:

Không có bệnh cảnh lâm sàng điển hình do quá liều diclofenac. Quá liều có thể gây ra các triệu chứng như đau đầu, buồn nôn, nôn, đau thượng vị, xuất huyết tiêu hóa, hiếm khi xảy ra tiêu chảy, chóng mặt, mất phương hướng, kích thích, hôn mê, buồn ngủ, ù tai, ngất xỉu hoặc co giật. Trong các trường hợp hiếm gặp, suy thận và tổn thương gan cấp tính do ngộ độc đáng kể có thể xảy ra.

11.2. Cách xử trí khi dùng thuốc quá liều:

Bệnh nhân cần được điều trị theo triệu chứng. Trong vòng một giờ sau khi uống một lượng có khả năng gây độc, nên cân nhắc sử dụng than hoạt tính. Ngoài ra, ở người lớn nên rửa dạ dày trong vòng một giờ sau khi uống phải một lượng có khả năng gây độc. Co giật thường xuyên hoặc kéo dài nên được điều trị bằng diazepam đường tĩnh mạch. Các biện pháp khác có thể được chỉ định tùy theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.